І. Загальна інформація ПІБ пацієнта * Дата народження * Номер історії хвороби/амбулаторної карти Стать * ЧоловічаЖіноча Наслідок ПР/ВЕ * ВидужанняВидужуєБез змінНевідомоВидужання з наслідкамиСмерть не від прСмерть в результаті пр Початок ПР/ВЕ (дата) * Початок ПР/ВЕ (час) * Закінчення ПР (дата) Закінчення ПР (час) Опис ПР\ Зазначення ВЕ ЛЗ*” Категорія ПР/ВЕ Смерть пацієнтаЗагроза життюТривала непрацездатність,інвалідністьВроджені вади розвиткуІнша важлива медична оцінкаНічого з вищезазначеного ІІ. Інформація про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ) Торгове найменування * Виробник, країна Номер серії Показання для призначення Разова доза Кратність приймання Спосіб уведення Початок терапії ПЛЗ * Закінчення терапії ПЛЗ ІІІ. Інформація про супутні ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР) 1 ЛЗ Супутні ЛЗ Показання Разова доза Кратність приймання Спосіб уведення Початок терапії Закінчення терапії Інша важлива інформація IV. Засоби корекції ПР Відміна ПЛЗ Так Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР? ТакНі Повторне призначення ПЛЗ Так Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ? ТакНі Зміна дозового режиму ПЛЗ Так Зниження/підвищення, зазначити, на скільки Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ? ТакНі Корекцію ПР не проводили Так Медикаментозна терапія ПР\ВЕ V. Причинно-наслідковий зв’язок між клінічними проявами ПР та ПЛЗ ВизначенийІмовірнийМожливийСумнівнийНе визначенийНе підлягає кваліфікації VI. Інформація про повідомника П.І.Б. повідомника * Телефон * Email * Повідомлення надає * ЛікарФармацевтФельдшерЗаявникПровізорМедсестраАкушер Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я або заявника
