Інформація про паціента Ім’я * Телефон Прізвище * E-mail Адреса * Інформація про підозрюваний лікарський засіб Торгове найменування * Виробник * Лікарська форма * Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу Підозрюваний лікарський засіб було призначено пацієнту лікарем? ТакНі Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності Повідомлення Інформація про повідомника Ім’я * Телефон Прізвище * E-mail Адреса * Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалася побічна реакція або відсутність ефективності Ім’я * Адреса * Прізвище * Телефон Додаткова інформація
